_edited.jpg)
Neste momento de pandemia muitas dúvidas surgem sobre qual tipo de serviço esses planos devem prestar aos consumidores.
Primeiramente, é importante destacar que os planos devem prestar e cobrir o atendimento necessário para os pacientes com a Covid-19.
Os exames de diagnóstico também devem ser cobertos, pois foram incluídos na Rol de Procedimentos obrigatórios.
1. O plano de saúde deve cobrir exames e tratamento de diagnóstico do novo coronavírus.
Como ainda tratamento específico para a Covid-19, os tratamentos gerais hoje disponíveis devem ser cobertos pelo plano de saúde, conforme a segmentação de assistência contratada (ambulatorial, hospitalar com obstetrícia, hospitalar sem obstetrícia, odontológica e referência).
PS: A ANS - Agência Nacional de Saúde, por meio da Resolução 453/2020, incluiu o exame para detecção do vírus no Rol de Cobertura Obrigatória.
De qualquer forma, mesmo que não estivesse previsto no Rol de Cobertura Obrigatória, eventuais exames para detecção da infecção pelo coronavírus devem ser cobertos pelo plano, quando oferecidos no âmbito da saúde suplementar, conforme determinam os arts. 10 e 12 da Lei de Planos de Saúde, que obrigam a cobertura de diagnóstico e tratamento para todas as doenças previstas da Classificação Internacional de Doenças (CID). Basta, para isso, que o médico que acompanha o paciente justifique a necessidade do exame diagnóstico.
2. Não é necessário internação para ter direito ao exame
A previsão de cobertura dos exames para detecção do coronavírus pode ser feita tanto a nível ambulatorial como com o paciente internado, quando haja suspeita ou probabilidade de eventual contaminação pelo vírus.
A operadora não pode recusar a cobertura sob o argumento do paciente não estar em internação, sob pena de a negativa corresponder à prática abusiva, vedada pelo art. 30, inciso II, do Código de Defesa do Consumidor (CDC).
O único requisito que se pede para a cobertura do teste é a solicitação justificada do médico que acompanha o paciente.
Contudo, em razão da falta de kits de testagem, é possível que os exames para diagnóstico sejam direcionados apenas para os casos graves.
Caso isto ocorra, recomendamos que o consumidor solicite por escrito a negativa de cobertura pela operadora e acione a ANS e o Procon de seu estado ou Município
3. Onde realizar o exame
As operadoras de planos de saúde devem indicar, com base no direito à informação, previsto no art. 6º, inciso III, do CDC, dados de fácil entendimento ao consumidor sobre o vírus e locais de atendimento.
Estas informações devem estar disponíveis nos canais de atendimento da operadora, por telefone, email e site. Além disso, por recomendação da ANS, também devem ser enviados alertas por meio de cartas e SMS para os consumidores.
Caso receba a orientação médica para realização do exame, entre em contato com sua operadora e questione qual é o local indicado para tanto. Certifique-se também e exija orientações da empresa quanto a medidas de segurança para evitar o contágio.
4. Fiz o exame fora da rede credenciada de meu plano. Tenho direito a reembolso?
O consumidor tem direito ao reembolso se este procedimento estiver previsto em contrato ou se o exame para confirmação da infecção pelo coronavírus tiver sido indicado pelo médico em uma situação de urgência e emergência.
As condições de reembolso - total ou parcial - devem estar previstas em contrato.
Além disso, o reembolso deverá ser feito no prazo de 30 (trinta) dias.
Para elaborar o pedido de reembolso, verifique o que determina seu contrato de plano de saúde e siga os procedimentos neste sentido. Anote e arquive também todos os comprovantes de pagamento e dos atendimentos que efetuar quanto ao pedido de reembolso.
5. A operadora é obrigada a fornecer medicamentos para tratamento da Covid-19?
A operadora de plano de saúde tem a obrigação de cobrir medicamentos para tratamento da Covid-19 somente em caso de internação hospitalar, conforme determina o art. 12, II, alínea "d", da Lei 9.656/98.
Isto significa que a operadora deve fornecer todos os medicamentos indispensáveis para o controle e evolução da doença, conforme prescrição do médico responsável pelo tratamento do consumidor, durante o período.
Por fim, é importante indicar que a operadora não é obrigada a cobrir medicamentos importados não nacionalizados, de acordo com o art. 10, inciso V, da Lei de Planos de Saúde.
6. Quais são prazos de atendimento para tratamento da Covid-19?
Conforme a Resolução nº 259/2011 da ANS.
Para tratamento da Covid-19, os prazos máximos de atendimento que a operadora de plano de saúde deve seguir são os seguintes:
Serviços de diagnósticos realizados por laboratórios de análises clínicas em regime ambulatorial: até 3 (três) dias úteis;
Procedimentos de alta complexidade (listados no rol de procedimentos da ANS): até 21 (vinte e um) dias úteis;
Atendimento em regime de hospital-dia: em até 10 (dez) dias úteis e
Procedimentos de urgência e emergência: imediato.
7. Tratamentos contínuos e procedimentos de urgência já agendados não podem ser interrompidos.
Tratamentos contínuos, como quimioterapia e hemodiálise, por exemplo, não podem ser interrompidos em virtude da pandemia da Covid-19.
Ou seja, o consumidor que necessita realizar tratamento desta natureza deve ter garantido o atendimento conforme os prazos estipulados na Resolução RN 259/2011 da ANS, indicados abaixo.
De urgência e emergência;
Cuja interrupção ou suspensão pode colocar em risco a saúde do consumidor;
Relacionamentos ao acompanhamento da gravidez: pré-natal, parto e puerpério;
De doenças crônicas: diabetes, hipertensão, HIV/AIDS, dentre outras;
Continuados;
Revisões pós-operatórias;
Diagnósticos e terapias em oncologia;
Psiquiatria.
Desta forma, a operadora deve indicar ao consumidor orientações específicas para o tratamento, como local adequado, rede credenciada, médicos conveniados, etc, para evitar a contaminação pela Covid-19.
8. O meu plano é obrigado a cobrir a internação em caso de contaminação pelo coronavírus?
Somente haverá cobertura para internação nos planos de saúde em que o consumidor tenha cobertura para atendimento hospitalar e internação.
9. Negativa de internação no período de carência em virtude da Covid-19?
A carência representa o período, logo após a contratação do plano de saúde, em que o consumidor não poderá acessar alguns dos procedimentos previstos nos planos de saúde, como consultas, exames e cirurgias.
A cláusula que estipula o cumprimento de carência não pode ser um obstáculo à internação recomendada em caráter de urgência.
Para os casos de urgência e emergência, o prazo máximo de carência é de 24 horas.
10. Suspensão e Cancelamento do plano de saúde por inadimplência durante tratamento do Covid-19
O plano de saúde não pode ser suspenso ou cancelado em razão da inadimplência. Se o cancelamento ou suspensão ocorrer, fica caracterizada uma prática abusiva, que é proibida pelo Código de Defesa do Consumidor.
11. Em caso de abuso e desrespeito ao Consumidor onde reclamar ?
Primeiramente, tente contato com a própria operadora de plano de saúde para solucionar o problema de consumo.
Priorize canais eletrônicos de atendimento, como telefone e e-mail. Se optar pelo atendimento telefônico, lembre-se que as operadoras devem seguir as regras do Serviço de Atendimento ao Consumidor (SAC), que estipula prazos para retorno e solução do atendimento.
PS: Anote também o número do protocolo de atendimento.
Caso não consiga contato efetivo com a operadora ou caso o problema não seja solucionado, busque o atendimento da ANS, que pode, inclusive, penalizar a empresa, caso verifique uma infração mais grave.
Outras opções de atendimento:
Procon de seu Estado ou do município. Priorize o atendimento virtual ou telefônico;
Plataforma Consumidor.gov. O consumidor.gov é um serviço público criado pela Secretaria Nacional do Consumidor para solução alternativa de conflitos de consumo, por meio da internet. Verifique se a operadora de seu plano de saúde está inscrita na plataforma e efetue sua reclamação.
Por fim, é importante alertar que, dependendo da urgência ou gravidade do problema enfrentado, é possível buscar o Poder Judiciário, que funcionará em regime de Plantão Extraordinário, conforme determinação do Conselho Nacional de Justiça. Isto significa que os juízes e tribunais devem priorizar o atendimento remoto e os processos que contenham pedidos de urgência.
Post informativo e educativo.
Dúvidas envie a sua mensagem.
Gostou compartilhe!
Comentarios